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samedi 30 juin 2012

C. Influence de facteurs pharmacologiques



La liste des facteurs pharmacologiques susceptibles d’entraîner des lésions de l’épithélium séminal est extrêmement longue; aussi nous bornerons-nous à citer quelques exemples.
Parmi toutes les substances étudiées, certaines provoquent des lésions de tout l’épithélium séminal, généralement irréversibles; d’autres n’agissent que sur certains stades et leur effet disparaît plus ou moins rapidement après l’arrêt du traitement.

1. FACTEURS DÉTRUISANT L’ÉPITHÉLIUM SÉMINAL

Nous avons déjà mentionné l’acide érucique, acide gras qui provoque des lésions irréversibles de la lignée séminale.

Un composé a fait l’objet de nombreuses recherches : c’est le chlorure de cadmium. Sous l’effet d’une seule injection intra-testiculaire ou sous-cutanée, le Cl2Cd entraîne une destruction complète et rapide du parenchyme testiculaire (aussi bien des tubes séminifères que des cellules interstitielles 1).

Des expériences effectuées chez le Singe nous ont montré qu’une injection unique de cl2cd détermine des lésions de la lignée séminale se traduisant par des pycnoses abondantes 48 heures après l’injection : au 4 jour, l’épithélium séminal est très réduit, mais les cellules de Sertoli et les cellules de Leydig paraissent intactes ; au 6e jour, il se produit une véritable « desquamation » de la lignée séminale ; seules persistent des cellules de Sertoli ; il existe des pycnoses dans les îlots de cellules interstitielles au 21e jour après l’injection, la cytonécrose intéresse tous les éléments du testicule exocrine et endocrine [expériences de GIROD (1964-1965)].

Sur des Singes conservés sept mois après l’unique injection, on observe une dissociation diastémato-spermatique: les cellules interstitielles se sont reconstituées et sont fonctionnelles (comme le prouve l’étude du tractus génital soumis à l’influence des androgènes), alors que la lignée séminale reste profondément lésée (il y a bien quelques spermatogonies et spermatocytes, souvent d’ailleurs à noyau pycnotique, mais pas d’images de spermiogénèse) [GIROD (1965)].


2. FACTEURS RETENTISSANT PLUS OU MOINS SUR L’ÉPITHÉLIUM SÉMINAL

Les nitrofuranes, et des composés comme la furacine, le furadroxyl, la furadantine, sont des agents cytotoxiques par blocage des spermatocytes I au stade pachytène.

Des dinitropyrroles bloquent également l’évolution du spermatocyte au stade pachytène.

Des antimétabolites, comme le 6-azauracil, le 6-azauridine, le 6-azacytidine, la 6-thioguanine, etc., exercent des effets inhibiteurs sur la spermiogénèse.

Des agents alkylants, comme les moutardes azotées, le TEM (triéthylène mélamine), le Thio TEPA (triéthylène thiophosphoramide), le MMS (méthylméthane-sulphonate) et des quantités d’autres composés, sont des inhibiteurs de la spermiogénèse ou, pour certains, des agents cytotoxiques des spermatozoïdes.

Des composés divers: des bis- (dichioroacétyl) diamines, des dérivés de la méthylhydrazine, des hydrocarbures cancérigènes, sont susceptibles de léser plus ou moins profondément la lignée séminale.

Il faut enfin mentionner que des toxiques tels que des drogues stupéfiantes (opium et ses dérivés, cocaïne) entraînent des lésions des tubes séminifères (et aussi des cellules interstitielles). Quant à l’alcool, son action directe n’est pas sûrement démontrée, mais comme d’ailleurs d’autres toxiques, il semble provoquer des lésions vasculaires de spermatoangéite oblitérante, responsables secondairement des perturbations de la spermatogénèse. La plupart des antibiotiques perturbent la spermatogénèse.


1. Il est curieux que toutes les espèces animales ne soient pas sensibles aux effets destructeurs du cl2cd : c’est ainsi que chez le lapin, l’armadillo, l’opossum, de même que chez le pigeon, le coq, certaines grenouilles, le cl2cd n’a aucun effet sur le testicule, Notons aussi que les sels de zinc et de sélénium protègent le testicule contre les effets nocifs du cl2cd.


mercredi 27 juin 2012

Données physiologiques

Le produit de l’activité exocrine du testicule est représenté par les spermatozoïdes ; ceux-ci ne sont que l’un des constituants du sperme ; aussi n’aborderons- nous cette étude du sperme qu’après avoir envisagé les problèmes de morphologie et d’histo-physiologie concernant le tractus génital mâle.

Nous ne mentionnerons ici que quelques aspects généraux de la physiologie (et de la physiopathologie ou de la pathologie expérimentale) du testicule exocrine. Nous décrirons les mécanismes centraux du contrôle de la fonction spermatogénétique.

Des facteurs très divers: facteurs physiologiques (nutrition, vascularisation), physiques (température, radiations), pharmacologiques (drogues diverses) sont susceptibles de retentir sur le déroulement de la spermatogénèse. En voici quelques exemples.


A. Influence de facteurs physiologiques

B. Influence de facteurs physiques 

C. Influence de facteurs pharmacologiques

 

 

A. Influence de facteurs physiologiques


Nous considérons l’influence des conditions de nutrition générale et l’influence de la vascularisation testiculaire.

1. NUTRITION ET SPERMATOGÉNÈSE

Le déroulement normal de la spermatogénèse nécessite un apport quantitatif et qualitatif convenable de protéines, et notamment de certains acides aminés:
des faits expérimentaux et des données cliniques ont conduit à insister récemment sur l’importance de l’arginine.

Il est remarquable (comme on l’a vérifié chez l’Homme victime de la famine) que les lésions testiculaires d’origine nutritionnelle sont d’autant plus graves que le sujet est plus près de la puberté; il semble exister une relative résistance du testicule adulte à la privation en protéines ; il faut également souligner que, même après le retour à un régime normal, les lésions de la lignée séminale d’origine nutritionnelle ne se réparent que très lentement.

Il reste à préciser le point d’impact précis de l’insuffisance d’apport en protéines : si les lésions testiculaires peuvent être considérées comme une conséquence directe du défaut de protéines, il n’est pas exclu que le primum moyens soit un déficit de sécrétion d’hormones gonadotropes antéhypophysaires sous l’effet de la privation protéique: il est d’ailleurs remarquable que les lésions histologiques du testicule (et celles du tractus génital) après inanition protéique rappellent de près les lésions consécutives à l’hypophysectomie.


D’autres facteurs nutritionnels jouent un rôle certain: des acides gras, comme l’acide érucique, sont susceptibles d’entraîner des lésions de la lignée séminale. Des vitamines paraissent nécessaires au déroulement des différenciations de la spermiogénèse: c’est ainsi que la carence en vitamine A provoque des lésions dégénératives des spermatozoïdes, tandis qu’une insuffisance en vitamine E s’accompagne de lésions des spermatides et des spermatozoïdes.

L’importance des vitamines dans le déroulement du cycle spermatogénétique est prouvée de façon remarquable par une observation in vitro [expériences de STEINBERGER et coll. (1964)] : en culture organotypique, il est possible de conserver des fragments de testicule ; mais seules persistent les spermatogonies et les cellules de Sertoli : or l’adjonction au milieu de culture d’un mélange en proportions définies de vitamines A, C et E permet le développement des spermatogonies en spermatocytes I, même en l’absence de tout facteur hormonal (des facteurs hormonaux gonadotropes ajoutés seuls au milieu de culture sont d’ailleurs sans effet).

2. VASCULARISATION TESTICULAIRE ET SPERMATOGÉNÈSE

Nous avons déjà signalé les particularités anatomiques de l’artère testiculaire.

Le testicule est très sensible à l’ischémie (cf. revue de KAYA et HARRISON, 1975; les expériences suivantes le prouvent [travaux de OETTLE et HARRISON (1952) ]:

- une ischémie de trente minutes entraîne une atteinte de l’épithélium séminal marquée par une sorte de «desquamation» massive et l’apparition de cellules plurinucléées correspondant à des altérations dans l’évolution des spermatides;
- une ischémie d’une heure détruit toutes les cellules de la lignée germinale, ne laissant subsister que les cellules de Sertoli et les cellules interstitielles;
- une ischémie de une à six heures détruit entièrement tous les éléments cellulaires du tube séminifère.

Une telle ischémie est réalisée pathologiquement lors d’une torsion du testicule:

si la torsion est complète, c’est la nécrose ischémique ; mais il existe des torsions incomplètes et récidivantes susceptibles d’entraîner de l’ischémie et de l’oedème avec ultérieurement des lésions atrophiques de l’épithélium séminal.

Des lésions de l’artère épididymaire peuvent avoir de funestes conséquences sur l’épithélium séminal ; en effet, l’interruption de l’artère épididymaire détermine une nécrose locale du canal épididymaire avec oblitération; il s’en suit ultérieurement une azoospermie excrétoire, avec généralement atrophie testiculaire.

On conçoit l’importance physio-pathologique de la blessure d’une de ces artères au cours d’une intervention chirurgicale pour cure de hernie, ablation de kystes de l’épididyme ou du cordon, traitement d’hydrocèle : le souci de respecter l’intégralité de la vascularisation testiculaire conduit de nombreux chirurgiens à rejeter la pratique de l’anesthésie du cordon car les manipulations liées à cet acte peuvent entraîner une blessure vasculaire ou une compression secondaire par hématome. Rapprochons de ces lésions vasculaires violentes, les micro-lésions produites par exemple par l’équitation et qui sont susceptibles de retentir sur l’intégralité de l’épithélium séminal.

Nous avons noté que l’artère testiculaire est une artère bilatérale : or des lésions expérimentales (striction localisée) ou cliniques (varicocèle unilatérale) intéressant une seule artère sont capables de provoquer des perturbations de la spermatogénèse dans les deux testicules.

L’organisation très spéciale de la vascularisation testiculaire (longueur, rapport avec le plexus pampiniforme, etc.) implique une fonction thermo-régulatrice de ces dispositifs: en faveur de cette interprétation, on peut noter que les vaisseaux testiculaires de Taureaux originaires de régions tempérées et transportés dans des régions tropicales augmentent notablement de longueur ; avant la réalisation de cette adaptation anatomique, il se produit d’ailleurs des lésions de la lignée séminale1.

SHAFIK (1974) a pu décrire un appareil thermorégulateur du testicule fonctionnant grâce à un complexe «darto-veino-crémastérien» qui comprend le muscle crémastérien, le dartos, le cordon et les vaisseaux scrotaux. Le muscle crémastérien agit comme un sphincter sur les veines du cordon. La fonction thermorégulatrice du dartois, est en relation avec ses ouvertures et avec les sphincters potentiels internes des vaisseaux scrotaux. Le mécanisme de variation des veines du cordon agit en relation avec les variations du débit rénal et de la superficie des aires exposées.


1. Nous nous bornerons à signaler dans cette note un autre facteur physiologique qui, au fond, pose peu de problèmes l’état de la spermatogénèse en fonction de l’âge. S’il est certain que le testicule est le siège, à un âge assez avancé, d’une fibrose, d’une hyalinisation des espaces intertubulaires, d’une sclérose artériolaire, d’une réduction du nombre des spermatides et d’une hypertrophie des spermatogonies, il est établi que chez 50 % des hommes âgés de 90 à 100 ans il existe des spermatozoïdes dans le testicule.

mercredi 20 juin 2012

3) L’ASPECT GÉNITAL EXTERNE EST MASCULIN (Tableau II)



Comme dans l’éventualité précédente (morphologie féminine) la consultation peut être motivée par des troubles de la croissance et de la nutrition, ou seulement plus tardivement par des anomalies pubertaires.

Les anomalies de la croissance sont variables, retard ou au contraire avance staturale, et surtout obésité sans caractères topographiques particuliers. Isolés ou associés à ces troubles peuvent exister une ectopie testiculaire ou un retard mental.

Les anomalies de la puberté sont également variables, il s’agit soit de retard pubertaire, soit de gynécomastie, soit et surtout, car c’est là le signe constant, de puberté dissociée, c’est-à-dire que si la pilosité pubienne et le développement de la verge paraissent normaux pour
un adolescent les testicules restent petits, atrophiques.

Devant ces signes, associés ou non, avant ou à la puberté, il faut étudier systématiquement le sexe chromatinien que l’on trouver féminin ce qui achève de caractériser le syndrome de Klinefelter vrai, Les dosages hormonaux n’apprendront rien avant la puberté, à la puberté les 17 CS sont normaux, mais la FEH élevée (supérieure à 50 US), signant l’origine primitivement testiculaire de la maladie. Effectivement, la biopsie testiculaire montrera, à l’examen histologique, les altérations typiques de scléro-hyalinose tubulaire, avec spermatogénèse très réduite ou absente et un développement sensiblement normal des cellules de ey4jg. Fait très important, on croyait ces lésions testiculaires anciennes, témoins cicatriciels des troubles de la gonadogénèse foetale. Or, depuis que l’on sait faire le diagnostic avant la puberté grâce à l’étude systématique du sexe chromatinien, on s’est aperçu que l’aspect histologique du testicule peut être alors encore normal et nous avons étudié quatre observations de ce type (dont une d’ailleurs à morphologie ambiguë). Par conséquent, la scléro-hyalinose n’est pas le phénomène fondamental, elle peut ne se développer qu’à la puberté (sous l’influence de la FSH ?) et l’on pourrait, peut-être, l’éviter.

TRAITEMENT. — A vrai dire, ce n’est là, pour le moment qu’une hypothèse, et aucun traitement efficace ne peut encore être proposé. Dans les formes classiques reconnues à l’adolescence il n’y a pas de traitement, la virilité est normale (sécrétion androgénique normale) et l’on ne peut, bien entendu, à ce stade, espérer influencer les lésions scléreuses définitives de la lignée germinale. Le comportement sexuel de ces sujets est donc normal, mais ils seront stériles.


PATHOGÉNIE. — Il existe très probablement une tare génique à l’origine du syndrome de KUNEEELTER vrai. La balance chromosomique est anormale, de formule’ AXXY donc avec un total de 47 chromosomes au lieu de 46 (la présence de XX expliquerait, comme nous l’avons dit précédemment, le sexe chromatinien féminin). A vrai dire, cette anomalie chromosomique ne permet pas de comprendre les cas familiaux de KLINEFELTER, tels ceux rapportés par REIFENSTEIN, de plus, le mécanisme même de l’inversion gonadique reste inconnu. WITSCHI a invoqué l’absence de colonisation goniale, mais cette hypothèse semble infirmée par les observations qui signalent une spermatogénèse. De même l’absence de “ cortécine “ ou une anomalie métabolique congénitale des inducteurs de la gonade ne sont jusqu’à présent que des hypothèses de travail.

Il nous faut encore signaler les cas très rares (et ne figurant pas pour cette raison sur le Tableau II) d’hyperplasie surrénale congénitale chez des filles entièrement virilisées, si bien que la morphologie génitale externe est absolument masculine, bien qu’il s’agisse de pseudp-herma-phrodisme féminin. A la période néo-natale, ils ne peuvent être reconnus que s’ils se présentent sous l’aspect de syndrome de DEBRÉ-FIBIGER, sinon le diagnostic ne peut en être fait que lorsque apparaît la pilosité sexuelle et l’avance staturale, par la découverte d’un sexe chromatinien féminin. Ces formes d’hvperplasies sont les seules où le sexe d’1evage doit être laissé masculin.



Nous avons, dans cette leçon, exposé les principales données sur les ambiguïtés sexuelles (d’une part : Dysgénésies Gonadiques, comprenant les syndromes de Turner de Klinefelter et l’Hermaphrodisme vrai; d’autre part Pseudo-Hermaphrodismes masculin et féminin). Il nous faut insister en terminant sur l’importance des problèmes psychologiques posés par tous ces cas, importance telle qu’à partir d’un certain âge les possibilités du traitement somatique se trouvent subordonnées aux données psychologiques. Nous ne pouvons en entreprendre ici l’étude détaillée, mais nous voulons insister fortement sur l’absolue nécessité d’une décision précoce. En effet, le psychisme de l’enfant est très tôt nettement orienté vers la masculinité ou la féminité. Sans aller jusqu’à affirmer la sexualisation psychique du tout petit nourrisson, les soins de l’entourage, la façon différente dont on élève un garçon et une fille, font, qu’à l’âge de 2 ans environ, le “ sexe psychologique “ est déjà tellement fixé qu’il est très difficile et hasardeux d’entreprendre un “ changement de sexe “. Wilkins, Money, Hampson déconseillent formellement toute tentative de ce genre, sous peine de catastrophes. Il est donc indispensable d’arriver le plus tôt possible, dès les premiers mois, à un diagnostic précis du sexe dans lequel l’enfant devra être élevé, car on pourra alors prendre une décision ne tenant compte que des possibilités anatomiques et fonctionnelles réelles. Telle est la notion essentielle. Dans tous les cas un examen simple est possible dès la naissance : l’étude du sexe chromatinien.  En attendant de faire les autres examens complémentaires on peut conseiller que l’enfant soit déclaré selon son sexe chromatinien.

Malheureusement, et nos observations en sont des exemples, les enfants ne sont trop souvent examinés que tardivement, entre ., et ans - voire même 17 ans Quelle attitude faut-il alors adopter, autrement dit - dans la mesure où l’anatomie en donne la possibilité - peut-on encore, du point de vue psychologique, proposer un changement de sexe? La plupart des auteurs ne le pensent pas, un changement ne serait éventuellement possible que beaucoup plus tard, à ‘adolescence ou à l’âge adulte, si le sujet lui-même le sollicite. La discussion doit en fait être reprise dans chaque cas particulier, car elle pose des problèmes non seulement de technique mais d’éthique médicale.

Nous retiendrons en terminant que, grâce à un examen précoce, rigoureux et systématique de tout cas suspect, on donnera à ces sujets le maximum de chances de mener une vie parfois normale (hyperplasie surrénale) ou du moins la plus acceptable possible (pseudo-herma-phrodismes).

samedi 4 février 2012

Le Testicule Exocrine

Il est représenté par les tubes séminifères. Chaque tube séminifère est constitué par une membrane propre, entourant l’épithélium séminal; cet épithélium est hétérogène et comprend d’une part les éléments de la lignée germinale, d’autre part les cellules de Sertoli.

Données morphologiques

Comme nous l’avons déjà mentionné, les tubes séminifères du testicule adulte ont un diamètre de 150 à 300 microns. On considère que les tubes d’un diamètre supérieur à 300 microns correspondent à un état pathologique (avec altérations qualitatives et quantitatives de la spermatogénèse) ; de même un diamètre inférieur à 120 microns peut n’être qu’une variation localisée du diamètre tubulaire mais il peut également traduire une altération plus ou moins grave du testicule exocrine.

Nous envisagerons l’organisation microscopique et ultrastructurale de chacun des éléments constitutifs du tube séminifère.

A. La membrane propre

B. La Lignée Germinale

C. Les Cellules De Sertoli